糖尿病及并發(fā)癥對身體健康的危害已被醫(yī)學(xué)界和普通大眾所關(guān)注，糖尿病的治療因此也倍受重視。但糖尿病不能等有了明確癥狀才去治療，“糖尿病前期”就要下手!這需要從基層抓起。

社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)要建立社區(qū)居民首診糖尿病主動篩查制度，并對“糖尿病前期”居民進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)干預(yù)，這對糖尿病早診斷、早治療，盡可能減輕糖尿病對身體健康的危害具有非常重要的意義

什么是“糖尿病前期”?

要弄清什么是“糖尿病前期”必須先知道人體的正常血糖和糖尿病患者的血糖值。靜脈血漿葡萄糖含量是糖尿病診斷金指標(biāo)，近年更強調(diào)在有質(zhì)量保證的實驗室進(jìn)行血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)測定，這有助于準(zhǔn)確診斷糖尿病及“糖尿病前期”。

1.正常血糖：空腹血糖(FPG)3.9～6.1mmol/L，口服75g葡萄糖耐量試驗(75g–OGTT)后2h血糖<7.8 mmol/L，HbA1c<5.6 %。

2.糖尿病：隨機(任意時間點)血漿血糖(RPG)≥11.1 mmol/L或FPG≥7.0 mmol/L或75g–OGTT后2h血糖≥11.1 mmol/L或HbA1c≥6.5 %。

檢測 FPG前必需禁食(無熱量攝入)8～12h。若沒有明確高血糖癥狀(如煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體質(zhì)量下降)，診斷時需同一樣本兩項檢測結(jié)果異常或另一樣本重復(fù)檢測以證實。

3.“糖尿病前期”：“糖尿病前期”按醫(yī)學(xué)術(shù)語即為“糖調(diào)節(jié)受損”。也就是患者還沒有達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，還不能定性為“糖尿病”，但是，體內(nèi)有關(guān)血糖調(diào)節(jié)的機制已經(jīng)受到一定程度的損害。

其中包括空腹血糖受損(IFG)和糖耐量異常(IGT)，伴或不伴HbA1c≥5.6 %。

具體診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)IFG：FPG5.6～ 6.9mmol/L;(2)IGT：7.8mmol/L≤口服75g葡萄糖2h后血糖<11.1mmol/L，且FPG<7.0mmol/L。(3)HbA1c異常：HbA1c5.7 %~6.4 %。

社區(qū)“糖尿病前期”的非藥治療

1. 健康教育

通過教育使“糖尿病前期”個體充分認(rèn)識“糖尿病前期”的危害(“糖尿病前期”如果不進(jìn)行積極治療，就很容易發(fā)展為糖尿病)并掌握自我管理能力，提高健康素養(yǎng)以及對健康管理的依從性，達(dá)到行為改變，最終改善臨床結(jié)局、健康狀況及生活質(zhì)量。

2. 生活方式干預(yù)

“糖尿病前期”個體應(yīng)根據(jù)其糖尿病風(fēng)險分層，接受生活方式干預(yù)或藥物治療并分層管理。生活方式干預(yù)是預(yù)防糖尿病的基石，需貫穿干預(yù)的始終。

其核心是在合理膳食基礎(chǔ)上，有效使超重或肥胖者減輕體質(zhì)量，緩解胰島素抵抗，恢復(fù)胰島β細(xì)胞功能。共患高血壓、血脂異常者，應(yīng)良好控制血壓和血脂，延緩大血管并發(fā)癥進(jìn)展。

(1)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)：建議平衡膳食，以谷類為主，輔以高膳食纖維、低鹽低糖低脂肪的多樣化膳食模式。

能量攝入應(yīng)符合體質(zhì)量管理目標(biāo)，總熱量為 25～30 kcal/kg(104.65～125.58 kJ/kg)，其中50%～60 %來自碳水化合物，25%～35%來自脂肪，15%～20%來自蛋白質(zhì)。

限酒限糖，多吃蔬菜。高血壓者減少鈉鹽攝入(每日食鹽攝入量不超過6g)。

戒煙，避免被動吸煙。通過醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)達(dá)到并維持理想體質(zhì)量和血糖，控制血脂血壓等心血管危險因素，維持機體合理代謝需要。

(2)運動干預(yù)：作為重塑生活方式重要組成部分，推薦每周至少5d 中等強度運動〔50%～70%最大心率(22–年齡)，運動時心率和呼吸加快但不急促〕，特別是有氧運動(如快走、騎車、打太極拳等)聯(lián)合抗阻運動。

每次運動時間不少于30min。運動強度、頻率及持續(xù)時間應(yīng)結(jié)合年齡及身體承受能力適時調(diào)整。有高血壓、動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)等共患病者，應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下采用個體化運動處方。

社區(qū)“糖尿病前期”的藥物治療

1. 社區(qū)治療的時機與原則

糖尿病中低風(fēng)險者先實施生活方式干預(yù)，6個月后未達(dá)預(yù)期目標(biāo)〔超重或肥胖者體質(zhì)量(BMI)達(dá)到24 kg/m2或體質(zhì)量至少下降5%，IFG者 FPG<6.1mmol/L，IGT者餐后2h血糖(2h PG)<7.8mmol/L)〕或高血糖進(jìn)展和(或)無法嚴(yán)格遵守生活方式者，考慮啟動藥物干預(yù)。

糖尿病高或極高風(fēng)險或有健康需求、有經(jīng)濟保障和醫(yī)療條件者，考慮在生活方式干預(yù)的同時啟動藥物干預(yù)。

對于老年或超老年、老年癡呆、精神障礙、重要臟器功能嚴(yán)重受損、預(yù)期壽命小于10年、獨居老年人等，一般不必針對高血糖做過多治療，重點在于心腦血管疾病危險因素干預(yù)和定期血糖監(jiān)測。

2. 社區(qū)治療用藥

二甲雙胍、α糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、胰高糖素樣肽–1(GLP–1)受體激動劑、奧利司他等可逆轉(zhuǎn)或預(yù)防“糖尿病前期”進(jìn)展。

二甲雙胍和阿卡波糖長期應(yīng)用的有效性和安全性證據(jù)較為充分。

(1)阿卡波糖：是我國目前唯一獲得IGT適應(yīng)證的藥物。特別適用于超重或肥胖的IGT個體。推薦阿卡波糖 150～300 mg/d，分2～3次，餐前即刻吞服或與第一口食物嚼服。

常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如腹脹、排氣等。從小劑量開始，逐漸加量可減少不良反應(yīng)。單獨服用常不會發(fā)生低血糖。

(2)二甲雙胍：治療2型糖尿病的一線用藥和藥物聯(lián)合治療的基礎(chǔ)用藥。研究證實二甲雙胍治療2.8年，可使IGT個體進(jìn)展為糖尿病的相對風(fēng)險下降31 %;在FPG較高的IGT人群中作用更加顯著，糖尿病相對風(fēng)險可下降48 %。

國際上，二甲雙胍已被多項臨床研究證實能夠預(yù)防糖尿病，但我國尚未獲批準(zhǔn)用于預(yù)防糖尿病。

因此，社區(qū)篩查高或極高風(fēng)險人群，無論生活方式干預(yù)能否控制血糖，建議患者轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，可在內(nèi)分泌專科醫(yī)生指導(dǎo)下使用二甲雙胍 750～2000mg/d，控制體質(zhì)量及預(yù)防糖尿病。

(3)其他藥物：建議患者在內(nèi)分泌�？漆t(yī)生指導(dǎo)下酌情選擇其他藥物干預(yù)。

來源： 中國社區(qū)醫(yī)師雜志

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